PEMERIKSAAN FISIK
SISTEM PERSARAFAN
1.
Pendahuluan.
Tubuh manusia akan
berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap
perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan
koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem
saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat
penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan
melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat
mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien.
Pemeriksaan
persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa
wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan
dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau
selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang
diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik meliputi
pemeriksaan status mental, pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik,
pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik
diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal.
Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.
2.
Prosedur
Pemeriksaan Fisik Persarafan
1.
Persiapan
·
Siapkan
peralatan yang diperlukan:
1.
Refleks
hammer
2.
Garputala
3.
Kapas
dan lidi
4.
Penlight
atau senter kecil
5.
Opthalmoskop
6.
Jarum
steril
7.
Spatel
tongue
8.
2
tabung berisi air hangat dan air dingin
9.
Objek
yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh
10. Bahan-bahan beraroma tajam
seperti kopi, vanilla atau parfum
11. Bahan-bahan yang berasa asin,
manis atau asam seperti garam, gula, atau cuka
12. Baju periksa
13. Sarung tangan
·
Cuci
tangan
·
Jelaskan
prosedur pemeriksaan pada klien
·
Pastikan
ruang periksa hangat dan cukup penerangan
2.
Langkah-langkah
Pemeriksaan
·
Status
mental: atur
posisi klien, Observasi kebersihan klien, cara berpakaian, postur tubuh,
bahasa tubuh, cara berjalan, expresi wajah, kemampuan berbicara, dan kemampuan
untuk mengikuti petunjuk. Kemampuan berbicara klien meliputi: kecepatan,
kemampuan mengucapkan kata-kata yang keras-lembut, jelaas, dan benar. Kaji pula
kemampuan pemilihan kata-kata, kemampuan dan kemudahan merespon pertanyaan.
·
Tingkat
Kesadaran klien: dikaji
menggunakan Glasgow koma skale
1.
Respon
membuka mata:
# Spontan………………………..4
# Terhadap stimulus
verbal……...3
# Terhadap stimulus nyeri………2
# Tidak ada respon………………1
Respon motorik terbaik:
# Mengikuti perintah……………6
# Dapat melokalisasi nyeri………5
# Fleksi (menarik)……………….4
# Fleksi abnormal……………….3
# Extensi………………………..2
# Tidak ada respon……………..1
2.
Respon
Verbal:
# Orientasi waktu, tempat, dan
orang baik…………………..5
# Berbicara dengan
bingung………………………………...4
# Berkata-kata dengan tidak
jelas…………………………...3
# Berguman………………………………………………....2
# Tidak ada
respon………………………………………… 1
Jika klien menggunakan ETT atau
tracheostomi maka tulis E untuk ETT dan T untuk tracheostomy.
3.
Tanyakan
waktu, tanggal, tempat, dan alas an berkunjung ke rumah sakit
4.
Tanyakan
nama klien, nama anggota keluarga, tanggal lahir, riwayat pekerjaan untuk
mengkaji memori klien
5.
Kaji
kemampuan berhitung klien dari yang mudah dan meningkat ke yang lebih sulit
secara bertahap, sesuaikan dengan tingkat pendidikan, tahap perkembangan , dan
tingkat intelektualitas klien.
6.
Kaji
kemampuan klien berpikir abstrak
- Pemeriksaan saraf kranial
a. N I Olfactorius
Pastikan rongga hidung tidak
tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. Lakukan pemeriksaan dengan menutup
sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata
tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Lakukan untuk lubang hidung yang
satunya.
b. N II Optikus
Catat kelainan pada mata
seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa ketajaman dengan
membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh.
Periksa lapang pandang: Klien
berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm, minta untuk menutup sebelah mata dan
pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata
klien. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta
,mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Ulangi pemeriksaan yang
sama dengan mata yang sebelahnya. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat
pertama kali melihat objek. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic
disk (warna dan bentuk)
c. N III , N IV, dan N VI
(occulomotorius, trochlear, dan abducen):
Pada mata diobservasi apakah
ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva, dan ptosis kelopak mata
Pada pu[il diperiksa reaksi
terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya perdarahan pupil
Pada gerakan bola mata
diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral, lateral ke
atas, medial atas, medial bawah lateral bawah. Minta klien mengikuti arah
telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya
d. N V Trigeminus
Fungsi sensorik diperiksa
dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla, mandibula dan frontal dengan
mengguanakan kapas. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan, lakukan
kanan dan kiri.
Dengan menggunakan sensori
nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta
membedakan benda tajam dan tumpul.
Dengan mengguanakan suhu panas
dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. Minta klien
menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan. Jangan lupa mata klien ditutup
sebelum pemeriksaan.
Dengan rasa getar dapat pukla
dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke
ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa
atau tidak
Pemerikasaan corneal dapat
dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan, dekatkan gulungan kapas
kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata.
Pemeriksaan motorik dengan
mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri
dan kanan periksa kekuatan ototnya, minta klien melakukan gerakan mengunyah dan
lihat kesimetrisan gerakan mandibula.
e. N VII Facialis:
Fungsi sensorik dengan
mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah, minta klien
mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam
Fungsi mootorik dengan meminta
klien tersenyum, bersiul, mengangkat kedua al;is berbarengan, menggembungkan
pipi. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan
bawah, minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya, minta
pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari.
f. N VIII Vestibulotrochlear
cabang vestibulo dengan
menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test
Cabang choclear dengan rombreng
test dengan cara meminta klien berdiri tegak, kedua kaki rapat, kedua lengan
disisi tubuh, lalu observasi adanya ayunan tubuh, minta klien menutup mata
tanpa mengubah posisi, lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi
7.
NIX
dan NX Glossofaringeus dan Vagus
Minta klien mengucapkan aa
lihat gerakan ovula dan palatum, normal bila uvula terletak di tengan dan
palatum sedikit terangkat.
Periksa gag refleks dengan
menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi
gerakan faring.
Periksa aktifitas motorik
faring dengan meminta klien menel;an air sedikit, observasi gerakan meelan dan
kesulitan menelan. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara.
8.
N
XI Assesorius:
Periksa fungsi trapezius dengan
meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi
kesimetrisan gerakan.
Periksa fungsi otot
sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri, minta
klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat
bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi
Periksa kekuatanotottrapezius
dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien
mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas, perhatikan kekuatan
daya dorong.
Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus
dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan
pemeriksa, perhatikan kekuatan daya dorong
i. N XII Hipoglosus
Periksa pergerakan lidah,
menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan, observasi kesimetrisan gerakan lidah
Periksa kekuatan lidah dengan
meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah, dorong bagian luar
pipi dengan ujung lidah, dorong kedua pipi dengan kedua jari, observasi
kekuatan lidah, ulangi pemeriksaan sisi yang lain
- Pemeriksaan Motorik.
Kaji cara berjalan dan
keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan, kemudahan berjalan, dan
koordinasi gerakan tangan dan kaki. Minta klien berjalan dengan menyentuhkan
ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe), minta klien jalan jinjit dan
minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit.
Lakukan romberg test
Lakukan pemeriksaan jari hidung
dengan mata terbuka dan tertutup, evaluasi perbedaan yang terjadi.
Tes pronasi dan supinasi dengan
meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha, minta untuk melakukan
pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat. Observasi kecepatan, irama, dan
kehalusan gerakan.
Melakukan pemeriksaan heel to
shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine, minta klien
menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari
bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. Ulangi pada kaki kanan. Observasi
kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus
- Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan dilakukan dengan
memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa
sentuhan ringan seperti kapas, tumpul dan tajam, suhu, getaran, identifikasi
objek tanpa melihat objek (stereognosis test), merasakan tulisan di tangan
(graphesthesia test), kemampuan membedakan dua titik, kemampuan
mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata
(topognosis test)
·
Reflex
·
Biseps:
Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha,
dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan, letakkan ibujari lengan
non dominan diatas tendon bisep, pukulkan refleks hammer pada ibu jari,
observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku)
·
Triseps:
Minta klien duduk, dukung siku dengan tangan non dominan, pukulkan refleks
hammer pada prosesus olekranon, observasi kontraksi otot triseps (ekstensi
siku)
·
Brachioradialis:
Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi
pronasi, pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan),
observasi fleksi dan supinasi telapak tangan.
·
Patelar:
Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi, palpasi lokasi patella
(interior dari patella), pukulkan reflek hammer, perhatikan ekstensi otot
quadriceps
·
Tendon
archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant, pukul tendon
archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer, obsvasi plantar leksi
telapak kaki
·
Plantar:
Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi,
stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit
kearah bagain sisi luar telapak kaki, observasi gerakan telapak kaki (normal
jika gerakan plantar fleksi dan jari-jari kaki fleksi).
·
abdomen:
minta klien tidur terlentang, sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian
abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical, observasi kontraksi otot abdomen,
lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen.
3.
Penutup
Setelah
melakukan pemeriksaan fisik, klien dikembalikan pada posisi yang nyaman,
jelaskan kesimpulan dari pemeriksaan fisik, jika ditemukan kelainan
didiskusikan dengan tim medis. Tahap akhir adalah pendokumentasian. Catat
dengan teliti dan sistematis, dapat dimengerti oleh setiap anggota tim
kesehatan.
Terima kasih
By wachyu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar